Réclamation en matière d’assurance responsabilité professionnelle
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Français
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UTILISATION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Des renseignements personnels vous seront demandés pour nous aider à traiter cette demande. Notez qu’en remplissant ce formulaire, ce qui est requis pour déposer une demande, vous consentez à leur collecte et à leur utilisation par l’Ordre. Des questions, demandes ou commentaires à ce sujet? Consultez la section
Protection des renseignements personnels
de notre site Web dans laquelle vous trouverez notre ligne directrice.
Partie 1 – Renseignements importants à lire avant de remplir votre réclamation
Avant de remplir le formulaire, veuillez
lire
attentivement les
informations importantes
se rapportant à la demande de réclamation et au Fonds d’assurance responsabilité professionnelle de l’Ordre des CPA.
Partie 2 – Coordonnées de la personne assurée
Membre CPA
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Prénom
*
Nom
*
Adresse professionnelle
Bureau
*
Ville
*
Province
------------------
Québec
Alberta
Colombie-Britannique
Île-du-Prince-Édouard
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Ontario
Nouvelle-Écosse
Saskatchewan
Terre-Neuve-et-Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Nunavut
Yukon
*
Code Postal
*
Pays
*
Téléphone (bureau)
Poste
*
Courriel
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Nom de l’employeur, le cas échéant
Ajouter une personne
Nombre de personnes
1
2
3
4
5
Ajout personne 1
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Prénom
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Nom
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Adresse professionnelle
Bureau
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Ville
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Province
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Québec
Alberta
Colombie-Britannique
Île-du-Prince-Édouard
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Ontario
Nouvelle-Écosse
Saskatchewan
Terre-Neuve-et-Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Nunavut
Yukon
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Code Postal
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Pays
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Poste
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Nom de l’employeur, le cas échéant
Ajout personne 2
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Prénom
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Nom
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Adresse professionnelle
Bureau
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Ville
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Province
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Québec
Alberta
Colombie-Britannique
Île-du-Prince-Édouard
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Ontario
Nouvelle-Écosse
Saskatchewan
Terre-Neuve-et-Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Nunavut
Yukon
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Code Postal
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Pays
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Poste
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Nom de l’employeur, le cas échéant
Ajout personne 3
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Prénom
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Province
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Québec
Alberta
Colombie-Britannique
Île-du-Prince-Édouard
Manitoba
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Territoires du Nord-Ouest
Nunavut
Yukon
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Poste
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Ajout personne 4
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Prénom
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Nom
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Adresse professionnelle
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Province
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Québec
Alberta
Colombie-Britannique
Île-du-Prince-Édouard
Manitoba
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Ontario
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Terre-Neuve-et-Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Nunavut
Yukon
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Pays
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Poste
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Nom de l’employeur, le cas échéant
Ajout personne 5
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Prénom
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Adresse professionnelle
Bureau
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Ville
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Province
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Québec
Alberta
Colombie-Britannique
Île-du-Prince-Édouard
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Ontario
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Saskatchewan
Terre-Neuve-et-Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Nunavut
Yukon
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